（株）北九州テクノセンター
〒804-0003
北九州市戸畑区中原新町2-1
TEL：093-873-1488
FAX：093-873-1499
多目的ホール利用申込み
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申込み者情報
申込会社名
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担当者名
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担当者名(ふりがな)
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郵便番号
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-
半角英数字のみ
住所
*
電話番号
*
FAX番号
e-mail
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e-mail(確認用)
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案内表示名
表示名
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表示時間
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10
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請求書送付先
郵便番号
*
-
半角英数字のみ
住所
*
請求書宛名
*
ご利用内容記入欄
利用年月日
*
2012
2013
年
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
1
2
3
4
5
6
7
8
9
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11
12
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22
23
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27
28
29
30
31
日
ご利用人数
*
名
ご利用施設名
多目的ホール
ご利用時間
*
9
10
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：
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ご利用機器名
ワイヤレスマイク
0
1
2
3
4
：
～
：
ピンマイク
0
1
：
～
：
プロジェクター
：
～
：
(スクリーン含む)
ノートパソコン
：
～
：
スクリーン(ホール)
：
～
：
コピー白板
：
～
：
ポータブルアンプ
：
～
：
ホワイトボード
：
～
：
追加事項
メモ
注意事項
キャンセル
及び
利用日時の変更
は、前日(土・日・祝日除く)の午前中までにお知らせください。
以降のキャンセル・変更は施設利用料金をいただきます。
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